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Name:
Geburtsdatum:
Straße und Hausnummer:
Land, PLZ und Ort:
Telefon Festnetz:
Mobiltelefon:
Versicherung Privat Beihilfe Selbstzahler/gesetzlich
Aktuelle Hauptbeschwerden / Probleme:
Bisherige Therapieversuche (auch eigene!), mit welchem Erfolg:
Ihr Behandlungsziel, mit dem Sie zufrieden wären:
Vorerkrankungen:
Unfälle (von Bagatellen abgesehen) und/oder Operationen:
Regelmäßige Medikamente, Verhütungsmittel, Sprays, Cremes, Vitaminpräparate...:
Familienmitglieder mit frühzeitigen Erkrankungs- und Todesfällen?
Wie viel Bewegung pro Tag oder Woche? Sport, wenn ja welche Sportart und wie häufig und wie lange?
Einzuschlafen
Durchzuschlafen
Aufzuwachen
und
Schlaf insgesamt erholsam? ja nein mäßig
Nächtliches Zähneknirschen bekannt?
Träume: jede Nacht einmal pro Woche mindestens einmal pro Monat seltener nie
Traumerinnerung am Morgen?
Alpträume?
Gedrückt?
,,Gehirnnebel'' (brain fog)?
Vergesslichkeit?
Wortfindungsstörungen oder Wortverwechslungen?
Tagesverlauf: ganztags müde früh müde und abends eher fit früh eher fit und abends müde ganztags fit
abhängig von: nichts geistiger Belastung körperlicher Belastung geistiger und körperlicher Belastung
Bestimmte Ernährungsform? nein nach allgemeinen Empfehlungen vegetarisch vegan ketogen kohlenhydrat-reduziert
Salz ,
Zucker ,
Fleisch und/oder
Milchprodukten ?
Hunger- oder Essattacken?
Viele Mitesser?
Akne, evtl. auch nur früher?
Viele Muttermale/Leberflecke?
Dehnungsstreifen?
Leistenbrüche?
Wachstumsstörungen der Nägel?
Weiße Flecken?
Trockener Mund?
Aphten?
Trockene, rissige Mundwinkel?
Trockene Streckseiten (insbesondere Ellenbogen, Knie)?
Kopfschmerzen
Migräne
Doppelbilder?
Sehausfälle?
Störungen beim ,,Scharfstellen''?
Zeitweiliges oder dauerhaftes Schielen, evtl auch nur unter Belastung?
Empfindlichkeit auf helles Licht?
Augentrockenheit?
Nächtliches Sehen beeinträchtigt?
Tinnitus?
Empfindlichkeit auf laute Geräusche?
Einschränkung des Richtungshörens oder selektiven Hörens?
Nase verstopft? nie gelegentlich häufig ständig
,,Gulpen''
Aussetzer
Herzrasen
Herzstolpern
Herzklopfen ?
Sodbrennen?
Viel Windabgang?
Wiederkehrende Bauchschmerzen?
Unregelmäßiger Stuhlgang?
Wechselnde oder unnormale Konsistenz?
Muskelschmerzen?
Gelenkschmerzen?
Kalte Hände?
Kalte Füße?
Muskelkrämpfe?
Schmerzen in den Sehnenansätzen?
Schwächegefühl/Unwohlsein Bein- und/oder Armmuskeln?
Brennschmerz der Fußsohlen?
Zyklusdauer in Tagen:
oder unregelmäßiger Zyklus?
Dauer der Monatsblutung in Tagen:
oder unregelmäßige Dauer?
Schmerzen während der Periode? keine leicht mittel stark
Depressive Verstimmung?
Antriebsschwäche?
Aggressivität?
Schmerzen?
Migräne?
Verhütung Antibabypille Hormonspirale Kupferspirale keine andere
Anmerkungen zur Verhütung (welche Präparate, Nebenwirkungen, positive Wirkungen, Dauer der Anwendung, ...):
Anzahl an Schwangerschaften und Entbindungen, Schwangerschafts- und Wochenbettkomplikationen (Schwangerschaftsübelkeit, Schwangerschaftsvergiftung / Präeklampsie / Eklampsie, Schwangerschaftscholestase, peri/postpartale Depression, geringe Milchmenge, Brustentzündungen, Schwangerschaftsdiabetes etc., wenn ja in welcher Schwangerschaft und wie ausgeprägt: