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Fragebogen

Persönliche Daten

Name:

Geburtsdatum:

Straße und Hausnummer:

Land, PLZ und Ort:

Telefon Festnetz:

Mobiltelefon:

Versicherung Privat Beihilfe Selbstzahler/gesetzlich

Kernprobleme

Aktuelle Hauptbeschwerden / Probleme:

Bisherige Therapieversuche (auch eigene!), mit welchem Erfolg:

Ihr Behandlungsziel, mit dem Sie zufrieden wären:

Eigenanamnese

Vorerkrankungen:

Unfälle (von Bagatellen abgesehen) und/oder Operationen:

Regelmäßige Medikamente, Verhütungsmittel, Sprays, Cremes, Vitaminpräparate...:

Familienmitglieder mit frühzeitigen Erkrankungs- und Todesfällen?

Wie viel Bewegung pro Tag oder Woche? Sport, wenn ja welche Sportart und wie häufig und wie lange?

Vegetative Anamnese

Probleme

Einzuschlafen

Durchzuschlafen

Aufzuwachen

Wenn Durchschlafprobleme, Erwachen um welche Uhrzeit etwa? Zwischen

  und

Schlaf insgesamt erholsam? ja nein mäßig

Nächtliches Zähneknirschen bekannt?

Träume: jede Nacht einmal pro Woche mindestens einmal pro Monat seltener nie

Traumerinnerung am Morgen?

Alpträume?

Stimmung:

Gedrückt?

,,Gehirnnebel'' (brain fog)?

Erinnerung und Sprache:

Vergesslichkeit?

Wortfindungsstörungen oder Wortverwechslungen?

Müdigkeit:

Tagesverlauf: ganztags müde früh müde und abends eher fit früh eher fit und abends müde ganztags fit

abhängig von: nichts geistiger Belastung körperlicher Belastung geistiger und körperlicher Belastung

Ernährung:

Bestimmte Ernährungsform? nein nach allgemeinen Empfehlungen vegetarisch vegan ketogen kohlenhydrat-reduziert

Starkes Verlangen nach

Salz ,

Zucker ,

Fleisch und/oder

Milchprodukten ?

Hunger- oder Essattacken?

Haut / Nägel / Mund

Viele Mitesser?

Akne, evtl. auch nur früher?

Viele Muttermale/Leberflecke?

Dehnungsstreifen?

Leistenbrüche?

Wachstumsstörungen der Nägel?

Weiße Flecken?

Trockener Mund?

Aphten?

Trockene, rissige Mundwinkel?

Trockene Streckseiten (insbesondere Ellenbogen, Knie)?

Kopf

Kopfschmerzen

Migräne

Augen

Doppelbilder?

Sehausfälle?

Störungen beim ,,Scharfstellen''?

Zeitweiliges oder dauerhaftes Schielen, evtl auch nur unter Belastung?

Empfindlichkeit auf helles Licht?

Augentrockenheit?

Nächtliches Sehen beeinträchtigt?

Gehör

Tinnitus?

Empfindlichkeit auf laute Geräusche?

Einschränkung des Richtungshörens oder selektiven Hörens?

Nase

Nase verstopft? nie gelegentlich häufig ständig

Herz

,,Gulpen''

Aussetzer

Herzrasen

Herzstolpern

Herzklopfen ?

Verdauung

Sodbrennen?

Viel Windabgang?

Wiederkehrende Bauchschmerzen?

Unregelmäßiger Stuhlgang?

Wechselnde oder unnormale Konsistenz?

Extremitäten

Muskelschmerzen?

Gelenkschmerzen?

Kalte Hände?

Kalte Füße?

Muskelkrämpfe?

Schmerzen in den Sehnenansätzen?

Schwächegefühl/Unwohlsein Bein- und/oder Armmuskeln?

Brennschmerz der Fußsohlen?

Zusatzfragen Frauengesundheit

Regelanamnese

Zyklusdauer in Tagen:

oder unregelmäßiger Zyklus?

Dauer der Monatsblutung in Tagen:

oder unregelmäßige Dauer?

Schmerzen während der Periode? keine leicht mittel stark

Beschwerden vor der Monatsblutung

Depressive Verstimmung?

Antriebsschwäche?

Aggressivität?

Schmerzen?

Migräne?

Verhütung

Verhütung Antibabypille Hormonspirale Kupferspirale keine andere

Anmerkungen zur Verhütung (welche Präparate, Nebenwirkungen, positive Wirkungen, Dauer der Anwendung, ...):

Schwangerschaften

Anzahl an Schwangerschaften und Entbindungen, Schwangerschafts- und Wochenbettkomplikationen (Schwangerschaftsübelkeit, Schwangerschaftsvergiftung / Präeklampsie / Eklampsie, Schwangerschaftscholestase, peri/postpartale Depression, geringe Milchmenge, Brustentzündungen, Schwangerschaftsdiabetes etc., wenn ja in welcher Schwangerschaft und wie ausgeprägt:

Weitere Anmerkungen